多重耐药菌培训课件

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多药耐药菌的定义(-，MDRO)对三种以上不同类型的抗菌药物耐药的细菌。例：非发酵菌：抗假单胞菌头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美罗培南)含内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类的复方制剂什么是多药耐药菌？多重耐药菌：指具有多重耐药的病原菌。也可以翻译成多药耐药和多药耐药(MDR):指一种微生物同时对三种或三种以上不同结构的抗生素产生耐药性，而不是一类三种；泛耐药菌株(Pan-抗药性菌株，PDR)是指科学家发现的新的超耐药基因NDM-1，它编码一种新的耐药酶，可以水解几乎所有的内酰胺类抗生素，导致作为肠杆菌科的一种产生耐药性，与大肠杆菌、沙门氏菌(产生NDM1型酶的细菌为鲍曼不动杆菌、革兰氏阴性杆菌、非发酵菌)相同。所谓的超级细菌()其实是一种肠杆菌科细菌，产生一种新发现的碳青霉烯酶——新德里金属-内酰胺酶。产生这种酶的NDM-1基因(-1)通常在大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中发现。南亚发现的高度耐药感染病例受到医学界的高度重视。超级细菌NDM-1(称为-1，新德里金属内酰胺酶1)NDM-1可以很容易地从一种细菌跳到另一种细菌。科学家担心NDM-1将与危险的病毒结合，成为不可治愈的人类传播病毒。而且，它是一种多药耐药细菌。一旦扩散到全世界，抗生素失效的时期就要开始了。目前，只有两种抗生素(替加环素和多粘菌素)对携带NDM-1的细菌有一定的作用，但这些细菌可能很快就会对这两种抗生素产生耐药性。英国卫生部宣布，英国已开始讨论开发新抗生素的方法，但科学家表示，10年内可能不会有对NDM-1有效的新抗生素。但勤洗手可以有效防止其传播。日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌日本媒体披露，46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了多重耐药鲍曼不动杆菌，几乎可以抵抗所有抗生素，其中9人死于此类细菌。超过70%的感染者年龄在60岁以上。医院故意隐瞒感染，导致日本首例大规模不动杆菌感染。日本警方决定传唤医院医生进行调查。日本国家传染病研究所的专家林佳树荒川警告说，不动杆菌在日本的大规模感染可能是超级细菌在日本流行的前奏。2010年，巴西有15人死亡，135人感染。巴西政府于10月20日宣布，在全国16家公立和私立医疗机构中发现了另一种超级耐药细菌KPC。这种细菌已经在巴西夺去了至少15条生命，并有135例确诊病例。当局正在加紧研究防止事态扩大的对策。巴西卫生部指出，耐药菌KPC，即带有碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，甚至不能在其中发挥作用，感染人数在过去几周急剧增加。巴西卫生部表示，刚做过手术或免疫力低下的患者都是感染这种细菌的高危人群，死亡率高达30%-60%。

人们滥用药物是细菌传播的主要原因。从今年12月开始，巴西当局将严格规范抗生素的使用，以避免出现耐药性更强的菌株。巴西政府呼吁民众无论何时进入或离开医疗场所都要记得消毒和洗手，以避免细菌的持续传播。耐药菌的问题远不止NDM-1！耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)和金黄色葡萄球菌(VRSA)产生超广谱内酰胺酶()，肠杆菌科细菌产生头孢菌素酶(AmpC酶)，阴沟肠杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(-1)我国细菌耐药形势极其严峻。耐多药细菌的种类和数量仍在迅速增加。由多重耐药细菌引起的医院感染导致患者死亡率显著增加。耐药菌感染死亡率为11.7%，一般感染死亡率为5.4%。医疗费用大幅上涨，耐药菌感染住院患者治疗费用比敏感者高3倍以上，总住院费用高3.75倍；每年因耐药菌感染损失数百亿元，相关死亡人数近50万。鲍曼不动杆菌的耐药机制碳青霉烯酶和插入序列(包括D类OXA酶和B类金属酶)的表达外膜孔蛋白表达减少或缺失，主动外排系统表达上调，pbps亲和力降低。多药耐药菌株监测的目标菌1。MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)2。VRE(耐万古霉素肠球菌)3。产超广谱内酰胺酶的肠杆菌科细菌。碳青霉烯类1的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科。建立健全多重耐药菌感染和定植病例监测报告制度，逐步建立健全多重耐药菌主动筛查制度：对于多重耐药菌感染或定植高危因素患者——长期入住ICU-接受广谱抗生素治疗或无效抗生素治疗的感染；-留置各种插管如气管插管或切口；-患有慢性基础疾病的患者。常规收集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位标本，以确定是否存在多重耐药细菌感染或定植。当检测到异常耐药模式时，临床微生物实验室可以快速通知感染控制人员和临床主任。NDM-1产生菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)产生菌和耐超广谱内酰胺酶(ESBL)鲍曼不动杆菌应填写一式三份表格，分别上报感染管理部和临床部。临床微生物实验室微生物实验室每年至少

向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到60％以上。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。特殊使用抗菌药物[卫生部卫办医政发(2009)38号]第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理，促进抗菌药物的合理应用推荐使用碳青霉烯的情况：.危及生命的严重感染的经验性治疗；.多重耐药革兰阴性菌的治疗；.需氧、厌氧混合的严重感染；不能使用碳青霉烯的情况：.MRSA、MRScoN和VRE感染；.非难治菌感染；.非危及生命的严重感染的一线治疗。谨慎使用万古霉素推荐使用万古霉素的情况：.甲氧西林耐药的阳性球菌感染.致死性感染，且对内酰胺过敏.抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效.院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换下列情况不推荐使用万古霉素.常规手术预防.中性粒细胞伴发热，经验性治疗.MRScoN单次血培养阳性.无MRSA或MRSCoN的病原学证据.预防导管相关性感染.消化道灭菌治疗.清除MRSA的定植.抗生素相关腹泻的一线治疗.低体重儿的预防治疗.腹透或血透的预防治疗.敏感阳性球菌的治疗三、积极推行接触隔离措施所有病人均应执行标准预防措施。当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时医务人员应使用口罩。防止多重耐药菌从病人传播到医务人员。对多重耐药菌感染或定植患者，应在标准预防的基础上，执行接触隔离的措施。目标多重耐药菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。接触隔离的措施1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。(不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。)2.相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。3.实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。四、实施科学有效的预防医院感染措施医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程。特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时；有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染。感控的新证表明，我们应该这样做：术前0.5-1h使用抗生素，24h内停用避免不必要的备皮，推行手术当天备皮手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间强制性向公众报告感染率重症病人床头抬高至少30度用洗必泰冲洗每2～6h口腔护理尽量使用锁骨下静脉做为CVC穿刺部位严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管美国目前推行的预防VAP床头抬高至少30每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引预防CR-BSI：bundle留置导管术时最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管插管后的护理SSI影响因素预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：强制性向公众报告感染率预防MDRO感染BundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning多重耐药菌培训课件环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理2010年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicareMedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，1、手术留下异物2、空气栓塞3、配血不合4、插管相关尿路感染5、褥疮美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicareMedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，6、血管插管相关感染7、手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8、医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防扩散、流行。临床微生物室报告病房医务人员发现医院感染管理科专职人员发现医生1、严格按照《临床抗菌药物合理应用手册》使用抗菌药物，对感染性病人及时正确采样，并按照药敏试验使用抗菌药物2、当发现多重耐药菌感染的病人，及时开出接触隔离医嘱。并严格做好手卫生和接触隔离工作并在病程中记录耐药菌相关情况。科室每天交班。3、全面评估患者情况，积极治疗多重耐药感染患者，必要时请感染学专家会诊。五、预防和控制多重耐药菌的传播一、加强医务人员手卫生（略）。手卫生是接触传播最重要的环节。二、严格实施消毒隔离措施1.必须进行接触隔离，医生开具医嘱，护士在床头牌和病历卡上张贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。2.首选单间隔离；相同感染病原体者可同住一间；当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3.尽量减少与感染者相接触的医务人员数量。预防和控制多重耐药菌的传播4.在隔离房间门口放置一警示牌防止无关人员进入，并提醒进入者在出室前做好手卫生。5.加强防护：医务人员在实施诊疗护理操作中都必须戴手套；必要时加穿隔离衣；当可能产生气溶胶的操作时，还应戴外科口罩和防护眼镜。完成操作后及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中，脱手套后按六步洗手法洗手或快速手消毒。6.患者经常接触的环境、物品、器械必须每天清洁消毒，并尽可能专用。预防和控制多重耐药菌的传播三、抗菌药物的合理使用指导1.按照《抗菌药物使用指导原则》合理使用抗菌药物，减少抗生素选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相关耐药菌株被选择。2.发现多重耐药菌株应及时联系院感科，同时请感染性疾病科、呼吸科、或合理使用抗菌药物专家小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？KPC传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？解除隔离标准感染者或携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔24小时）培养均阴性或创面已愈合，方可解除隔离。预防和控制多重耐药菌的传播四、宣教1.医务人员：学习医院制定的制度与要求，参加专题讲座，如消毒隔离知识、手卫生、医院感染的预防等。2.护工：由科室医务人员进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、环境清洁、消毒隔离知识。3.患者与家属：进行耐心的说明，限制陪客和探视，并告知洗手等消毒隔离，自我防护等。注意事项1.一旦发现有传播迹象，科室医务人员应立即报告院感科，，并配合院感科进行更深入的调查，以防流行的发生2.MRD患者的医疗废物双层黄袋外应帖上标识，以提醒专职收集人员3.使用消毒剂：1000㎎/L含氯消毒剂ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器环境微生物监测的重要工具选择性显色培养基主要监测病原MRSAMDR-鲍曼MDR-铜绿六、严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。消耗量应达到每床日20ml以上。全球患者安全联盟-行动项目2005年CleanCareissafercare2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗击细菌耐药卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管产NDM－1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南（试行版）预防与控制（一）加强产NDM－1细菌的监测（二）加强抗菌药物合理使用管理（三）加强医院感染预防与控制1.加强医务人员感染控制教育、培训2.严格执行无菌操作3．严格执行《医务人员手卫生规范》4.加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒5.隔离确诊产NDM－1细菌感染或定植者，预防耐药菌传播微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率不得低于60%（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据后续细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用分级管理制度医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全